Segmentação e rol da ANS
Os planos PME Nacional, Essencial e Adesão II têm segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. A cobertura abrange as doenças da Classificação Internacional de Doenças listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente, com as diretrizes de utilização, desde que cumpridas as carências e a eventual cobertura parcial temporária.
O manual do Saúde e Vidas Protegidas indica segmentação hospitalar com obstetrícia. Confirme a cobertura ambulatorial desse produto na proposta.
Cobertura ambulatorial
- Consultas médicas ilimitadas em clínicas básicas e especializadas, inclusive pré-natal.
- Exames básicos (análises clínicas, raio-x simples, eletrocardiograma, teste ergométrico) e especiais (ultrassonografia, tomografia, ressonância, medicina nuclear, endoscopia, entre outros).
- Sessões ilimitadas com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, conforme o rol; sessões ilimitadas de psicoterapia; reabilitação física com fisiatra ou fisioterapeuta.
- Para Transtorno do Espectro Autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, sessões ilimitadas com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e fisioterapeuta.
- Procedimentos especiais: hemodiálise e diálise peritoneal, quimioterapia e radioterapia ambulatoriais, antineoplásicos orais de uso domiciliar, hemodinâmica, hemoterapia e cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
- Planejamento familiar conforme o rol.
Cobertura hospitalar
- Internações clínicas, cirúrgicas, obstétricas e psiquiátricas, na acomodação da categoria: enfermaria (quarto coletivo) ou apartamento (quarto individual com banheiro).
- Transplantes previstos no rol, incluindo despesas com doador vivo.
- Órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico.
- Remoção inter-hospitalar dentro da abrangência do plano.
- Cirurgias buco-maxilo-faciais e estrutura hospitalar para procedimentos odontológicos que exijam internação.
Urgência e emergência
A cobertura de urgência e emergência começa 24 horas após o início de vigência. Durante a carência, a cobertura vai até a caracterização da necessidade de internação ou até 12 horas, o que ocorrer primeiro. No Essencial regional, a urgência é atendida em todo o país pelo intercâmbio do Sistema Unimed.
Principais exclusões
- Cirurgias e tratamentos com finalidade estética
- Tratamentos experimentais e medicamentos não reconhecidos
- Inseminação artificial e demais técnicas de reprodução assistida
- Tratamentos odontológicos, exceto cirurgias buco-maxilo-faciais previstas
- Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto os previstos (como antineoplásicos orais)
- Enfermagem particular e procedimentos em regime domiciliar
- Vacinas (exceto quando o plano prevê cobertura por reembolso, como na categoria Sênior)
- Check-up, exceto nas categorias que o incluem
- Saúde ocupacional
- Internações iniciadas antes do início de vigência
Lista resumida da cláusula IV das condições gerais. A relação completa e as condições de cada cobertura estão no contrato.
Abrangência
PME Nacional, Vidas Protegidas e Adesão II: nacional. Essencial: grupo de municípios do produto. A rede disponível em cada local varia por categoria; veja a rede credenciada.